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標題: 麻醉醫生面對經驗大考 [打印本頁]

作者: admin 時間: 4 天前
標題: 麻醉醫生面對經驗大考
切除大腿上良性肿瘤的手術不繁杂，做四小時摆布，方明半途就醒了。他穿戴绿色無菌服躺在手術台，眼皮睁不開，听到主刀大夫跟護士说“再拿盐水冲刷一下”。他第一個動机是做梦，接着才有些惧怕，意想到本身是“術中通晓”了。

在全身麻醉下另有意识，且在術後能回想起的状况，就叫術中通晓。方明在北玻尿酸護手霜,方一家三甲病院做了三年麻醉大夫，客岁七八月查出良性肿瘤，手術放置在本年春节時代。主任们還在放假，值班的麻醉大夫和他是熟人，两人常常一起用饭。

方明回想，他那時感觉没甚麼可担忧的，在麻醉前，還玩了一下子手机。手術後躺在病房里，他起头向卖力麻醉的同事求證，“主刀大夫盐水冲刷是何時？”同事说，两個半小時摆布。他奉告同事，本身听到了声音。

在方明的讲述中，给他做手術的同事刚来不到半年，规端正矩依照用量，镇定藥用了國產丙泊酚，肌鬆藥用的入口顺式阿曲库铵。術後會商時，方明和同事都感觉是丙泊酚出了問題——眼皮睁不開阐明肌鬆藥有效，醒得快阐明镇定藥效欠安，他诠释。

丙泊酚原研藥“得普力麻”10秒起效，代谢快，副感化小，能讓患者快活睡去，有個代号叫“快活小牛奶”。它是麻醉大夫用得最趁手的“一把枪”，方明先容，全麻三要素，镇定、镇痛、肌鬆，镇定藥起首想到的就是丙泊酚。

丙泊酚以脂肪乳做载體，有一股鱼腥味，感化是包裹藥物，保留藥效。福建麻醉科大夫张超察看到，某國產物牌的丙泊酚静置一下子，會分手出油脂层，张超對保留结果存疑，用前還得“摇一摇”。

以前，方明也用這個品牌的丙泊酚，他注重到病人術後輕易提前醒過来。方明是住院醫師，除科研外，天天最少做5台手術。他本年26岁，本科進修藥物動力學，临床两年，再读研读博。第一次碰到“術中通晓”，是一名20多岁做腹腔镜手術的女患者，當時他刚事情不久，手術一個半小時，引诱期（注：麻星城h5,醉分為引诱期和围術期，引诱期指肇端阶段）给藥後，围術期必要延续给藥保持麻醉状况。

在方明的讲述中，他用微量泵推注镇定藥國產藥丙泊酚和镇痛藥芬太尼，保持生命體征。芬太尼属于管束藥，没有纳入集采。在手術快竣事筹备停麻藥時，方明發明病人已展開了眼睛。他记得術後询問時，病人说，術中一向能听到大夫措辞，可是她说不出话来。肚子内里能感觉到压力，但没有痛觉。“可以忍耐，但有点可怕。”他轉述病人的描写。

依照術中通晓的處理流程，方明给病人请了生理咨询支援，但“内心五味杂陈的”。以後，他碰着從醫20年的主任醫師，問若何處理，主任醫師奉告他，只能增大藥量——用藥指南举荐2到3mg/kg的推速，之前選擇2mg，如今举荐2.8mg——没跨越阐明书用藥，也增长了麻醉的深度。

●资料图，源自視觉中國。

方明两年前被派遣到县城病院事情，8個病人做胃肠镜手術，只有2個值班麻醉大夫。他记得有一次快竣事時，病人動了一下。“應當是丙泊酚藥效欠佳”，方明诠释，肌鬆藥失效也會致使患者體動，但胃肠镜手術做的是静脉全麻，只用镇定藥，不消肌鬆藥。

在方明的察看中，胃肠镜手術是用到丙泊酚至多的處所。他先容，一個成年人體重约為60到80kg，丙泊酚用量一般在15到20ml，國產物牌能保持15分钟，是原研藥的一半。這增长了他的事情量，要在5到10分钟内反复给藥，包管手術顺遂。

這會致使另外一個問題，丙泊酚有一個副感化是降血压，方明说。他给一些高血压患者输注時候太长，又輕易低血压，得增强警戒，监测血压，再给一些血管紧缩的藥。

轮到本身履历術中通晓，方明和同事會商复盘，只想出两点：一是“加大藥量确切比力平安”；另外一個是向科室建议，白叟和小孩的手術增长一些监测装备。除此之外，两位新手大夫也想不出其他法子。

履历大考

是藥的問題仍是人的問題？福建的麻醉大夫张超從業13年，仍是没法子答复。他碰到一個35岁的女患者，體重50千克摆布，做無痛胃肠镜。一般丙泊酚至多20到25ml能麻醉除毛慕斯,倒，但此次，张超记得，用某國產物牌的丙泊酚，加到40ml才麻倒。

這個女的是否是有吃安息藥？或抗抑郁藥？是否是肝氧化酶系统有异样？或是不是持久接触到福寿膏？這類不合错误劲，他看成個别差别就曩昔了。

麻醉藥效和小我體質有很大瓜葛，體重、代谢纷歧样，對藥的反响也纷歧样，“就像一小我的酒量，有人一点点就倒了，有人得用不少才倒”，张超说。按照每一個病人的环境，大夫會写一份麻醉规划书，列明麻醉方法、麻醉藥的選擇。藥若是不不乱，就會見临“這批藥是否是很多加一点”的問題。

多位大夫提到，麻醉就像開手動挡的車，大夫是司机，卖力把分歧的患者平安送到目标地，有聚散、油門和刹車，首要的是“把握”感。這两年，在一些麻醉大夫和几位临床大夫的感知中，落空的就是這類感受。

2024年炎天，在福建某三甲病院事情的张超碰到一批集采肌鬆藥，几個病人都術後较着感受规复意识了，但肌鬆没规复，他想欠亨為甚麼，猜想是否是胆碱酯酶缺少症？一種影响肌鬆藥代谢的罕有病。去查病人的血，看胆碱酯酶的值也正常，他才猜测，多是這批肌鬆藥的問題。

碰到藥物起效時候推延、呈現不良反响的环境，张超也怕被同業说本身操作不專業，“由于拿不出證据，只能说這都是小我感觉。”

本年初，南邊一家二甲病院麻醉大夫于婧第一次碰着患者體動。甲状腺部門切除手術，預估两個小時摆布完成，手術刀刚划開皮肤，患者右手忽然微動，那時手術起头還不到半小時，于婧回想。

她又追加了2毫克肌鬆藥，同時启用吸入式麻藥七氟醚，用来加强肌鬆藥的藥效——于婧從仪器数据观测和履历果断，這類环境是患者意识没有规复，而肌肉张力规复，“肌鬆藥代谢時候通常為在40分钟到1小時，那天在十几二十分钟就代谢掉了。”

于婧有些不测。在麻醉引诱時，她按照患者體重计较用藥量，為其静脉输入了四種藥的夹杂剂，此中肌鬆藥用的是某國產藥6毫克。在普外科大夫崔勇眼里，于婧是互助多年的内行，患者手動令崔勇迷惑，“按她的履历来讲，不會這麼快就動的。”但崔勇也认為，偶尔一例不必定有代表意义，“也可能赶巧了，或恰好阿谁藥确切给少了，都欠好说”。

●资料图，源自視觉中國。

在手術室，于婧那天當眾诠释说，可能藥是新厂家或新批号，是本身“對這個藥還不认识”。她有些冤屈，如今更多利用复合麻醉，三五種藥一块兒，是為了減缓藥效不不乱呈現的新症状，于婧诠释。

在曩昔一两年，她發明經常使用的丙泊酚呈現打针痛的环境，起头加一些镇痛藥利多卡因或芬太尼進去。凡是病人不會晓得，于婧會經由過程各類方法补充、改良藥效不不乱的环境，不然就是“我麻醉没有做好”。

在藥代動力學上，國產仿造藥和原研藥的份子布局一致。2018年《國度组织藥品集中采购试点方案》出台，藥品起头履行集中带量采购轨制，仿造藥進入集采竞标的条件前提，是經由過程藥品一致性评價，即以生物等效性實驗，證實其在質量和療效上與原研藥一致。像上述大夫所發觉到的藥效差别，“其實不在份子布局，而是在于仿造藥的杂質和纯度”，大夫方明和张超都如许认為。

红星消息报导指出，要證實集采先後藥效的差别，只有随机比照實驗能使人佩服，比方2000個病人，一半吃原研藥，一半吃仿造藥，看比照结果，拿出数据。但在该报导中，西部一家三甲病院的藥剂科主任坦言，“真實的临床钻研很花钱，花精神，是個巨大的事變，咱们临時還做不到。”

在方明的科室里，一些有争议性的案例會拿到集會上會商。他常常坐後排，把繁杂難搞的案例记在条记上，以便更好應答醫治。

比拟起對藥的信赖，現在他更信赖脑電图、心電图，血压和血样檢测仪等等。他也發明，2024年更新的診療指南，也在夸大增长一些術中监测装备，如脑電监测仪，預防術中通晓；定量神經肌肉功效檢测，低落肌鬆残存的產生率。

●资料图，源自視觉中國。

微调

麻醉大夫既要知足主刀大夫的必要，又要包管患者生命體征安稳。若是麻醉藥代谢快，手術快竣事缝應時，主刀大夫會请台北當舖,求追加。

方明的狐疑是，肌鬆藥若是加多了浮球開關,，患者镇定藥代谢完了，肌鬆藥没代谢彻底，没法自立呼吸，會有生命伤害。他這時候會加点心理盐水，复兴主刀大夫说，加了肌鬆藥。他诠释，這些微调是包管麻醉的正常举行，只有麻醉大夫本身晓得。

對丙泊酚的信赖度降低後，方明才想起其他各類各样的镇定藥，咪唑安宁、依靠咪酯、环泊酚。他會向患者举荐依靠咪酯，國產藥，但代價二三十块钱，藥效比力不乱。或环泊酚，10多块钱，可是新钻研出来的藥物，也比力不乱。

國產藥其實不是每批都不正常，“有時這批藥不正常，下批藥又正常了。”福建大夫张超说。他對藥效的果断重要寄托信息的畅通，他记得有時科室群里會發，“近来丙泊酚藥效不可，做無痛胃肠镜，可能要略微追加剂量，否则消化科大夫要有定見了。”

麻醉大夫寄托“微调”，包管麻醉的正常举行。

在东北某县城病院，麻醉大夫大刘從業已有10年。他履历的都是2到3個小時的小手術，县城病院不會有太繁杂的手術。近一年，他發明病人術後复苏有些慢，再問病人是否是做梦了？不少病人说做了，這暗示麻醉深度不敷，大刘诠释。

科室里讨论述，某國產肌鬆藥保持時候短，他就在術中定個闹钟，不等藥效曩昔，也不等主刀大夫喊，就补一下。去三甲病院見習，那邊更注意術中监测装备，做腹腔镜手術，會有虹膜装备檢测二氧化碳，但在县城，没有這個仪器，大刘说，更寄托麻醉大夫對患者反响的察看，看看表情和心率的變革。

他不晓得原研藥，也不在意集采藥，就算藥效有差别，也能“微调”——他原本也不寄托阐明书，更寄托實践和感知。“近来复苏延迟征象變多，比及再察看1到2小時，渐渐病人又好了。”對大刘来讲，這是外界情况扭轉了，本身就像在狗窝里躺着，“不惬意了（藥效變了），就用鼻子拱一拱窝，讓本身躺得更恬静。”

●资料图，源自視觉中國。

關于麻醉藥副感化的常识，他是在家里的客堂补齐的。老婆在统一家病院的ICU事情，必要更持久泵入镇定藥和镇痛藥，是以必要副感化小的藥物。客岁，老婆奉告他，一個專家做了實行，在ICU持久泵入的一種藥，對轮回體系的影响比力大，同時激發的副感化较多。

大刘原本習習用這款藥，听到這個以後，他起头成心识地削減利用。當時候科里出了环泊酚，他起头测驗考试用环泊酚替换，再依照體重春秋，看搭配的镇痛藥剂量開多大，肌鬆藥開多大，环泊酚應當開多大。再術後問問病人感觉，有無術中通晓？是不是做梦？醒得透不透？

大要3個月後，他晓得了少许推動後會產生甚麼，大量推動會產生甚麼，给多大的剂量，這小我他可能會產生甚麼，“能兜得住底”了。比及环泊酚有了欠好的影响，他又起头换藥。

一名湖南某三甲病院的麻醉大夫称，已習气了集采藥，感觉复合几種镇痛藥物的环境下结果還可以。但她提出新的問題，藥物選擇面太窄。學醫十余年的普外科大夫崔勇指出，如今開藥，被不少工具束厄局促住——不克不及老用一種藥，即便感觉藥效好，若是不在集采范畴或還有同類藥物，會被猜疑大夫跟藥厂有长處瓜葛，要写环境阐明，“不是简略确當一位大夫”。

另外一種声音认為麻醉科面對的争议，不彻底是集采藥的問題。南邊一家三甲病院肺移植科主任赵辉称，他操作的都是全麻手術，七八個小時進程中，至今没有發明病人提早醒来。對付國產藥的藥效，赵辉认可抗生素临床藥效有不同，“确切不如入口的，可是這類比例很小”。器官移植術後經瑪卡,常使用的抗排异藥物，赵辉比力承认國產的。

年头，國度醫保局就集采藥問題赴上海多家病院调研。關于“麻醉藥不睡”的说法，接管调研的病院麻醉科临床大夫先容，“病院每一個月均匀2000多台手術，麻醉藥在集采先後用法用量没有大的變革，引诱剂、镇定藥、肌鬆藥等各類類型的麻醉藥都没有太大變革。”

官網内容称，瑞金病院對集采麻醉藥“丙泊酚乳状打针液”的利用记實举行回首性比力，纳入了2023年12月和2024年12月肝胆外科病區接管全身麻醉的腹腔镜胆囊切除術患者。從麻醉全進程看，原研藥與集采仿造藥均匀麻醉藥用量無统计學差别。零丁看此中的麻醉引诱期，集采仿造藥均匀用量157mg，原研藥均匀用量146mg（集采藥品和原研藥品每支含量均為200mg）。在未發明“麻藥不睡”、人均丙泊酚总用量無差别的环境下，麻醉引诱期仿造藥人均用量略有增长，需采集更大都据阐發研判。

對付原研藥，春节火線明地点病院群發了一条通知，科室集會也夸大了一次，“若是患者有强烈利用原研藥的需求，或集采藥的kpi完成為了，可以開点原研藥。”方明有些夷由。日常平凡，一些白叟和小孩，由于體質缘由，方明也會给他们開票据，讓他们去病院國際部或特需部，或直接去藥店买。

但投诉也變多了。他曾给一個五六岁的男孩開處方，男孩患了急性支气管傳染致使的肺炎，在麻醉插管以前，得把肺炎治好，不然會加剧傳染。方明诠释了一大堆，小孩抵當力差，讓男孩父親去买原研藥，感化小，但被误认為是“拿提成”，闹到了醫務處，要他报歉。

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